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Storia della Cardiologia Interventistica |
Il 15 Settembre 1977 Andreas Roland Gruentzig, per la prima volta dilatò una stenosi critica prossimale sul ramo discendente anteriore dell’arteria coronaria sinistra per via percutanea dall’arteria femorale (2,3). Quel giorno costituì l’inizio dello sviluppo delle tecniche di cardiologia interventistica. A 18 anni di distanza nel mondo vengono effettuate circa 600.000 angioplastiche coronariche (PTCA) l’anno. I risultati ottenuti da Gruentzig hanno radicalmente cambiato l’approccio alla terapia della cardiopatia ischemica che era allora ed è ancora oggi la più importante causa di morbidità e mortalità nel mondo. Prima dell’angioplastica coronarica l’unica arma nelle mani del medico per ottenere un’adeguata rivascolarizzazione di aree di miocardio ischemiche era l’intervento chirurgico di bypass aorto-coronarico. Basterebbe ciò per comprendere gli enormi benefici portati da tale metodica, sia per la salute del paziente sia per la spesa pubblica. Tuttavia un altro merito non secondario va dato alla PTCA, cioè quello di aver rilanciato la ricerca sulla struttura e sulla fisiopatologia delle arterie coronariche.
L’avvento della PTCA si inscrive in un processo di sviluppo delle tecniche di cardiologia invasiva le cui tappe più significative sono sintetizzate nella Tabella 1. L’inizio dell’era moderna della cardiologia invasiva può considerarsi il 1929 anno in cui Forssman, per la prima volta riuscì a cateterizzare le sezioni cardiache destre e sinistre sotto controllo fluoroscopico nell’uomo. Nel 1941 Cournard e Richards riuscirono a misurare i parametri emodinamici cateterizzando le sezioni destre del cuore(4). Per tali studi Forssman, Cournard e Richards ottennero il Premio Nobel nel 1956. Nel 1959 ci fu la svolta decisiva, infatti in quell’anno Mason Sones mentre eseguiva un’aortografia, accidentalmente iniettò mezzo di contrasto nella coronaria destra, ottenendo per la prima volta l’opacizzazione di un’arteria coronaria(5). Anche le tecniche di angioplastica percutanea di arterie periferiche si sono sviluppate a partire da un’osservazione accidentale. Charles Dotter nell’eseguire un’angiografia periferica di routine, fece passare inavvertitamente una guida ed un catetere attraverso una stenosi dell’arteriailiaca ottenendo la ricanalizzazione del va-so. Dopo studi preliminari su cadaveri, nel 1964 Dotter eseguì la prima dilatazione di una stenosi di un’arteria periferica(6). Gli studi di Dotter e in seguito quelli di Gianturco e Portssman tesi allo sviluppo di nuovi cateteri a palloncino, costituirono la base da cui partì Gruentzig. Egli era consapevole del fatto che i palloncini costruiti con il lattice, utilizzati fino a quel momento, avevano il grande problema di non avere una dilatazione controllabile a causa dell’eccessiva compliance del materiale. Tale problema non era stato risolto nè dal catetere rigido coassiale di Gianturco nè dal “flawed caged balloon catheter” di Portssmann. Nel 1974, con l’aiuto del Prof. Hopf, un ingegnere dell’Università di Zurigo, Gruentzig costruì, sul tavolo della propia cucina, il primo catetere a palloncino usando il polivinil-cloride (PVC) (Fig 1) che, se adeguatamente trattato con il calore, acquistava una preziosa qualità, ovvero quella di assumere una “memoria”, ovvero ad ogni valore di pressione corrispondeva un determinato diametro. Con questo tipo di catetere Gruentzig, tra il 1974 e il 1977 eseguì numerose dilatazioni di stenosi di arterie periferiche. Nel 1975, Gruentzig si avvicinò alla Cardiologia; l’angiografia coronarica ed il bypass aorto-coronarico erano oramai tecniche standardizzate. Egli pensò che la tecnica dell’angioplastica con catetere a palloncino potesse essere utilizzata anche per le arterie coronarie, e che ciò avrebbe contribuito a ridurre la mortalità dei pazienti limitando il numero di essi da sottoporre ad intervento chirurgico. Il primo passo fu quello di miniaturizzare i cateteri usati per le arterie periferiche. Usando un modello animale (cane) egli riuscì a dilatare delle stenosi coronariche, create utilizzando dei fili di sutura, utilizzando un catetere derivato da quelli usati per le arterie periferiche modificato in modo da avere un lume centrale per la perfusione distale ed una guida metallica fissa in punta. Questo studio fu presentato come poster all’American Heart Association Scientifing Meeting nel 1976(7), e suscitò molte critiche e scetticismo nella comunità scientifica. Per comprendere tale scettiscismo bisogna tener presente che a quei tempi il pensiero comune considerava pericolosa anche la semplice angiografia coronarica, che non si conoscevano i rischi derivanti dalla rottura delle placche, che la stessa ischemia miocardica non era ben conosciuta e le attrezzature disponibili non erano molto affinate da un punto di vista tecnologico. Per tali motivi Gruentzig non ebbe il supporto dei colleghi medici e chirurghi. Nonostante ciò perseverò negli studi e riuscì ad allestire la metodica ed a preparare il “set-up” per il primo intervento sull’uomo. Egli selezionò un paziente con interessamento monovasale, con una stenosi singola, corta, sull’IVA prossimale e funzione ventricolare normale. Una volta posizionato il palloncino operò due dilatazioni, rispettivamente di 15 e 30 secondi, ottenendo un buon risultato angiografico e l’annullamento del gradiente transtenotico. Tale risultato fu confermato da un controllo angiografico effettuato un mese dopo. Il grande merito di Gruentzig non è stato solo quello di aver messo a punto tale metodica, ma anche quello di aver immediatamente compreso che per ottenere la diffusione della PTCA bisognava soddisfare due necessità: preparare gli operatori allo scopo di renderli teoricamente e tecnicamente competenti; e operare degli studi a medio e lungo termine che mettessero a confronto la PTCA con il bypass aorto-coronarico o altre terapie allo scopo di valutare la metodica e di assegnarle delle indicazioni cliniche precise. Pertanto negli anni che seguirono il primo intervento di PTCA, egli si stabilì negli Stati Uniti dove iniziò una lunghissima serie di lezioni (Fig. 2) e dimostrazioni pratiche nelle Università e negli Ospedali e contemporaneamente operò sia al fine di instituire il “National Heart, Lung and Blood Institute PTCA Registry”, sia allo scopo di progettare un trial clinico che mettesse a confronto la PTCA e il bypass aorto- coronarico. Gruentzig incontrò molti ostacoli, tanto che tale trial, denominato EAST, fu approvato e prese inizio solo dopo la sua morte che avvenne il 25 Ottobre 1985 in un incidente aereo.Gruentzig era convinto che per favorire il progresso nelle conoscenze non ci fosse alternativa alla aperta discussione dei risultati, problemi, errori e complicazioni di ciascun operatore.Sulle basi teoriche e pratiche costruite da Gruentzig, il progresso della Cardiologia Interventistica è andato avanti raggiungendo brillanti risultati; infatti oggi la PTCA è universalmente considerata come efficace terapia per ottenere la rivascolarizzazione di aree di miocardio ischemiche. Nuove tecniche si affacciano oramai sulla scena della Cardiologia Interventistica: dall’aterectomia, all’uso del laser agli ormai diffusi “stents intracoronarici”, Inoltre bisogna considerare che l’avvento della PTCA ha consentito di compiere enormi passi avanti nello studio della fisiopatologia delle arterie coronarie e della cardiopatia ischemica. Attualmente sono oggi in fase di studio sia nuovi tipi di tecnologie e materiali per migliorare la performance dei cateteri a palloncino, sia nuovi tipi di cateteri a palloncino che permettano di poter effettuare una somministrazione locale di farmaci. Il miglior modo per concludere questa breve riassunto delle principali tappe dell’evoluzione della cardiologia interventistica, è quello di citare lo stesso Gruentzig che disse: “Qualsiasi cosa diventerà questa metodica, io ho lasciato un segno nella medicina. Forssmann ha dimostrato che è possibile posizionare un catetere nel cuore. Sones studiò selettivamente le arterie coronarie con l’angiografia senza complicanze. Io ho dimostrato che è possibile lavorare a scopo terapeutico all’interno delle coronarie stesse con il paziente sveglio e comodamente sdraiato”.
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